На какое лечение могут рассчитывать застрахованные лица по ОМС в Ингушетии

Самый главный вопрос, который на сегодняшний день волнует наших пациентов, это куда обращаться, если в медицинской организации отказывают в бесплатном оказании медицинской помощи?

В случае, если застрахованному лицу отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи, он может обратиться вначале к руководству медицинской организации, чтобы решить эту проблему внутри организации. Если же не удастся, то он может обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшей ему полис по номеру горячей линии. У каждой страховой компании есть номер горячей линии федеральный 8-800 бесплатный для входящих звонков в любой точке страны. И он находится на бланке полиса. Позвонив туда, изложить свою проблему, сотрудники страховой компании решат ее. Но тут необходимо понимать, что не каждый отказ помощи в оказании плановой помощи не правомерен. Потому, что если человек обратится в медицинскую организацию, которая не входит в систему обязательного медицинского страхования.

Какие не входят в систему страхования? Государственная медицинская организация может не входить в систему медицинского страхования?

Может, те, которые оказывают медицинскую помощь по профилю, не входящему в программу государственных гарантий. Такие есть, например, у нас в республике не входит в программу Спеццентр наш не входит в обязательное страхование и психиатрическая помощь не входит в систему.

Ну это пока, да?

Нет, они просто относятся к другим источникам финансирования, скажем так.

Что делать, если медицинская организация предлагает пациенту оплатить лечение? Как узнать, входят ли услуги государственной медицинской организации в обязательное медицинское страхование? Если, к примеру иногородний, скажем так, пациент едет в больницу, просто вот выехал, заболел и поехал. Можно ли считать этот отказ правомерным от госпитализации, от обследования?

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения оказание бесплатной медицинской помощи гарантировано гражданам, застрахованным на территории страхования и вне территории страхования. Не подлежат оплате за счет средств пациента или его законных представителей, назначение и применение в стационарных условиях и в условиях стационара дневного пребывания, оплата лекарственных препаратов, в которую входит перечень жизненно важных лекарственных препаратов, назначение и применение препаратов, которые не входят в перечень жизненно важных препаратов при индивидуальной непереносимости того препарата, который нужен. И если тот препарат, который не входит в данный перечень, он может назначаться по решению врачебной комиссии. Кроме того, назначение и применение изделия медицинского назначения, назначение компонентов крови лечебного питания при пребывании в стационарных условиях и в условиях дневного стационара не должны оплачиваться за счет средств пациента.

Если вдруг случилось, что требуют самостоятельно оплачивать выше указанные услуги, как должен пациент поступать?

Если же все-таки пациент должен приобрести лекарственные препараты, изделия медицинского назначения или провести какое-то обследование за счет личных средств, то пациент имеет право обратиться в организацию, к руководству организации, в которой он находится, в первую очередь к заведующему отделением, к заместителю руководителя медицинской организации, главному врачу. Он вправе обратиться в территориальный орган Росздравнадзора, Фонда медицинского страхования и Министерства здравоохранения. Я бы хотела порекомендовать пациентам, если же их законные права в данном случае нарушены, это не правомерно. Это нарушение прав застрахованных, тех прав, которые гарантированы и программой госгарантий и федеральными законами по охране здоровья граждан.

Если препарат, жизненно необходимый препарат, опять таки требует приобрести за счет личных средств в государственном медицинском учреждении, это тоже считается неправомерным. Есть перечень препаратов, которыми должны быть обеспечены, застрахованные лица?

Есть, это довольно таки большой перечень, его можно и на сайте медицинской организации увидеть. Его можно увидеть на сайте министерства здравоохранения, Фонда медицинского страхования, в страховой компании. Если пациент все же вынужден был приобрести какой-то препарат или изделие медицинского назначения, ему необходимо сохранить чеки, квитанции, товарные чеки, подтверждающие факт приобретения. И их приобретение, должно быть во время получения медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. И эти пациенты могут обратиться в страховую компанию.

В этом случае, что вы делаете? Если к вам приходит человек обращается и конкретно с данной проблемой, которую мы сейчас озвучили?

Застрахованные на территории Республики Ингушетия, могут обращаться в страховую компанию. В Ингушетии у нас одна страховая компания, предъявить чеки, квитанции, которые подтверждают факт приобретения лекарственных препаратов. Выписку из истории болезни, где этот препарат или изделие медицинского значения обозначены и документы, подтверждающие личность, и страхование его. То есть полис медицинского страхования. Ни страховая компания, ни фонд медицинского страхования не возмещает сами затраты, которые понесли пациенты при получении этого лечения. Они проводят экспертизу качества медицинской помощи по запросу первичной медицинской документации. И страховая, и фонд выносит решение об обоснованности предъявленной жалобы или обращения и возмещение должна производить та медицинская организация, где была оказана медицинская помощь.

Можно ли выбирать медицинскую организацию для прохождения стационарного лечения? То есть человек же живет в одном городе или в селе. А вот лечиться стационарно, имеет желание в другом месте, то есть в другой больнице, поликлинике. Считается ли это возможным?

Да, такое возможно. Это предусмотрено федеральным законодательством. В частности, в федеральном законе об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации закреплено право пациента на выбор медицинской организации, но оно реализуется через механизм направления лечащего врача. То есть для того, чтобы получить плановую медицинскую помощь, подчеркну, именно плановую, пациент должен обратиться к своему участковому терапевту в поликлинику по месту жительства, в ту поликлинику, к которой он прикреплен. И уже в случае, если ему будет показана госпитализация, лечащий врач выдаст ему направление по форме № 057. И если медицинскую помощь данного профиля оказывает несколько медицинских организаций, какая-нибудь, может в этом населенном пункте быть, другая в другом, то лечащий врач обязан ознакомить пациента с этим перечнем медицинских организаций. И уже пациент выбирает медицинскую организацию, и ее название вписывается в направление, и уже он по направлению идет в ту организацию, которую он выбрал.

Вот вы сейчас обозначили справку № 057, направление от лечащего врача. Эта справка необходима для госпитализации в другой регион медицинского учреждения, или внутри региона это тоже практикуется?

Эта справка необходима для получения планового стационарного лечения, вне зависимости от региона, то есть как внутри региона, так и за его пределами.

Если пациента не устраивает участковый врач, имеет ли он право его заменить?

Право выбора врача, также закреплено сразу в двух законах и в том, которые я называл и в законе федеральном «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Для замены лечащего врача пациент должен обратиться с письменным заявлением к руководству медицинской организации, в котором должен указать причины замены. И медицинская организация в течение трех рабочих дней обязана рассмотреть его заявление и заменить ему врача.

Если лицо застраховано в другом регионе. Та же командировка, отпуск, полиса, естественно, с собой нет. Мы часто забываем нужные документы и возникает необходимость в оказании плановой медицинской помощи. Отказ в приеме такого пациента может являться правомерным?

Согласно законодательству нет, потому что в законе «Об обязательном медицинском страховании» четко прописано, что при обращении за плановой медицинской помощью пациент предъявляет либо документ, удостоверяющий личность, либо полис. Но зачастую на практике у пациентов просят и полис и паспорт. Поэтому лучше, конечно, их иметь всегда под рукой, полис положить в паспорт и ехать в командировку. Но если вдруг человек забыл, то никаких проблем нет.

Спасибо, что ответили на наши вопросы.

Источник фото: Фото редакции