Конституционный суд посчитал законным отказ в оплате сверхобъемов по ОМС

Конституционный суд (КС) РФ вынес знаковое решение по теме превышения клиниками плановых объемов медпомощи по ОМС (оказания сверхобъемов).

Конституционный суд (КС) РФ вынес знаковое решение по теме превышения клиниками плановых объемов медпомощи по ОМС (оказания сверхобъемов). Согласно позиции КС, положения 326-ФЗ, которые обязывают клинику вписываться в плановые объемы лечения, вопреки мнению медорганизаций и юристов, не противоречат нормам Конституции о доступности медпомощи и свободе предпринимательства. Определение КС стало очередным шагом к легализации и закреплению практики отказных решений судов по оплате сверхлимитной помощи.

Убедить суд в том, что трактовки профильных законов 326-ФЗ и 323-ФЗ нарушают конституционные права граждан на бесплатное получение медпомощи, а также права медорганизаций на свободную экономическую деятельность, пыталось АО «Международный центр репродуктивной медицины». Клиника настаивала на пересмотре ч. 6 ст. 38 326-ФЗ. Согласно ей, страховые медорганизации (СМО) могут запросить допсредства у ТФОМС, если клиника по ряду объективных причин превысила объемы. Также в медцентре считают, что нужно пересмотреть ч. 6 ст. 39 (она гласит, что медорганизация оказывает лечение только в пределах выделенных ей объемов) и ч. 1 ст. 41, которая делает возможными санкции клинике за оказание сверхобъемов.

Среди аргументов заявителя была отсылка на ч. 1 ст. 11 323-ФЗ, по которой невозможен отказ пациенту в лечении и незаконно требование заплатить за медуслуги, если те оказываются по ОМС. Все положения в совокупности, считают в АО, противоречат ст. 19, 34 (ч. 1), 35 (ч. 1–3), 41 (ч. 1 и 2) и 55 (ч. 3) Конституции. Эти же тезисы компания ранее безуспешно пыталась отстоять в арбитражных, апелляционных, кассационных инстанциях и Верховном суде, заявляясь к СМО с требованием оплатить оказанную медпомощь.

КС, как и ранее  Верховный суд , склонился к тому, что по крайней мере формальных инструментов по дофинансированию клиники объемами ОМС достаточно  – это может быть как перераспределение объемов между получателями средств ОМС в течение года, так и предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. Соответственно, получит ли клиника допобъемы, как считают суды, зависит от активности участников терпрограммы и наличия объективных причин увеличения расходов на лечение.

Кроме того, суды уверены, что организация, подписывая договор на оплату медпомощи, обязуется законно расходовать средства ОМС, имеющие «особое публичное предназначение». Условия договора, как и решения теркомиссии по разработке программы ОМС, всегда могут быть оспорены, говорится в определении КС.

Главный аргумент Международного центра репродуктивной медицины о недопустимости отказа в лечении КС парировал гипотетической возможностью поставить пациента в очередь. Такую трактовку, уверены в суде, программа госгарантий допускает.

В 2020-2022 годах суды  резко изменили   тактику в рассмотрении исков медорганизаций, требующих от СМО оплатить сверхобъемную медпомощь. Ранее решения, вынесенные в пользу клиник,  подкреплялись   аргументами о недопустимости отказа в оказании медпомощи, а также тем, что ТФОМС и СМО формально обязаны оплачивать счета, если медпомощь оказана без дефектов.

Теперь же суды всех инстанций и коллегия по экономическим спорам Верховного суда настаивают, что клинике нужно не только в течение года доказать, что превышение объемов вызвано объективными причинами (повышение уровня заболеваемости, изменение тарифной сетки и др.), но и попытаться оспорить отказы в предоставлении дополнительных случаев лечения. Не подлежит дискуссии, считает Верховный суд, и то, что договор на оплату медпомощи четко предписывает соблюдать выделенные на год объемы.

Раскрывая тезисы, судьи зачастую  замечают , что задача системы ОМС – не поддержание клиник объемами и сохранение их рентабельности, а учет финансовых интересов всех участников страховой медицины и разумное расходование госбюджета.

 

 

Источник: Конституционный суд РФ

Последние новости

Холера и ее профилактика - памятка для населения

Холера  - острое особо опасное инфекционное заболевание, широко распространенное в странах Африки и Юго-Восточной Азии.

Новая программа для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Ингушетии!

В Республике Ингушетия стартует совместный научно-практический проект ФГБУ «НМИЦ им.

Отделение Социального фонда в Ингушетии усиливает поддержку участников СВО и их семей 

Региональное отделение Социального фонда России продолжает активную работу по оказанию комплексной помощи участникам специальной военной операции и их близким, сообщил Глава Ингушетии Махмуд-Али Калиматов в cвоем Telegram-канале.

Отделение Социального фонда по Республике Ингушетия оказало помощь более чем 300 участникам СВО

Региональное отделение Социального фонда продолжает активную работу по оказанию помощи участникам специальной военной операции и их семьям.

Здесь вы можете узнать о лучших предложениях и выгодных условиях, чтобы купить квартиру в Клину

Комментарии (0)

Добавить комментарий

Ваш email не публикуется. Обязательные поля отмечены *